-
-
-

FORM CALON SANTRI KARANTINA QUR'AN

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Silahkan isi form dibawah ini ya. Estimasi pengisian antara 10 - 15 menit. Siapkan juga Foto Diri (bebas, rapi, dan sopan) ukuran 4x6, Akta Kelahiran, KK, KTP Orang Tua (Ayah dan Ibu), Surat Kematian Ayah (jika yatim), dan Surat Perizinan Orangtua dalam format JPG
DATA DIRI
Nama Lengkap
NIK
Tanggal Lahir
Tanggal
/
Bulan
/
Tahun
Usia Saat Ini
Nomor Whatsapp
Email
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Anak Ke
Dari Berapa Saudara?
Status Pernikahan
Menikah
Belum Menikah
Janda
Duda
Tinggi Badan (Cm)
Berat Badan (Kg)
Link Instagram Kamu
Link Facebook Kamu
Link Tiktok Kamu
Alamat Lengkap Sesuai KTP
Alamat Domisili Saat ini
Apakah kamu punya Hafalan al-Qur'an?
Ya
Tidak
Apakah kamu punya pacar?
Ya
Tidak
Apakah kamu Ada Riwayat LGBT?
Ada
Tidak Ada
Apakah kamu Ada Riwayat Kesehatan Mental?
Ada
Tidak Ada
Apakah kamu Ada Riwayat Sakit?
Ada
Tidak Ada
Apakah kamu merokok?
Ya
Tidak
DATA ORANG TUA
Nama Ayah
NIK Ayah
Tanggal Lahir Ayah
Tanggal
/
Bulan
/
Tahun
Nomor Whatsapp Ayah
Alamat Lengkap Ayah
Pendidikan Ayah
Mohon dipilih
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah Perbulan
< Rp.1.000.000
Rp.1.000.000 - Rp.2.000.000
Rp.2.000.001 - Rp.3.000.000
Rp.3.000.001 - Rp.4.000.000
Rp.4.000.001 - Rp.5.000.000
> Rp.5.000.000
Nama Ibu
NIK Ibu
Tanggal Lahir Ibu
Tanggal
/
Bulan
/
Tahun
Nomor Whatsapp Ibu
Alamat Lengkap Ibu
Pendidikan Ibu
Mohon dipilih
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu Perbulan
< Rp.1.000.000
Rp.1.000.000 - Rp.2.000.000
Rp.2.000.001 - Rp.3.000.000
Rp.3.000.001 - Rp.4.000.000
Rp.4.000.001 - Rp.5.000.000
> Rp.5.000.000
Nama Wali
NIK Wali
Pekerjaan Wali
Nomor Whatsapp Wali
Alamat Lengkap Wali
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal Terakhir
SD
SMP
SMA
SMK
D3
S1
Tuliskan Riwayat Sekolahmu
SD/Sederajat
SMP/MTS/Sederajat
SMA/MA/SMK/Sederajat
S1
Apakah kamu pernah Mondok?
Ya
Tidak
BERKAS PERSYARATAN
Upload Pas Foto 4x6
`Upload Gambar
Upload KTP
`Upload Gambar
Upload Akta Kelahiran
`Upload Gambar
Upload Kartu Keluarga
`Upload Gambar
Upload KTP Orang Tua (Ayah dan Ibu) Atau Wali
`Upload Gambar
`Upload Gambar
`Upload Gambar
Upload Surat Kematian (Jika Yatim)
`Upload Gambar
Upload Surat Perizinan Orangtua
`Upload Gambar
Upload Ijazah Pendidikan Terakhir
`Upload Gambar
`Upload Gambar
Tuliskan Kepribadian Kamu
Mudah Marah
Mudah Curiga
Mudah bergaul
Aktif
Optimistis
Humoris
Kompetitif
Sensitif
Cemas jika berada di lingkungan baru
Cenderung Introvert
Cenderung menghindari konflik
Senang menolong sesama
Sulit beradaptasi dengan kebiasaan baru
Cerdas
Tidak terlalu suka basa-basi
Konsisten
Percaya diri
Mandiri
Kreatif
Analisis Diri
1. Apa yang kamu ketahui tentang lembaga ini?
2. Apa alasan anda mengikuti program karantina Qur'an?
3. Skill apa saja yang kamu miliki? Ceritakan
4. Bisa ceritakan tentang dirimu?
5. Apa kelebihan kamu?
6. Apa kekurangan kamu?
7. Kontribusi apa yang bisa kamu berikan buat lembaga setelah lulus?
8. Apa rencana kamu setelah selesai Karantina Qur'an?
9. Siapkah kamu dalam menghadapi tekanan sa'at program karantina?
10. Apa Cita-cita kamu?
11. Dari mana kamu mendapatkan info Karantina Qur'an?
12. Apakah kamu Siap Dikarantina selama 1 Tahun ?
Ya
Tidak
13. Apakah kamu Siap Mengabdi selama 1 Tahun ?
Ya
Tidak
Dengan ini saya bersedia untuk mengikuti karantina Qur'an selama 1 Tahun, siap mengikuti Aturan & Tata Tertib karantina, Tidak pacaran, Tidak Merokok, Tidak Minum-Minuman berakohol, Tidak obat - obatan ( narkoba, dll ), Tidak berbuat kriminal seperti pencurian, pemerasan, pembunuhan, dan kekerasan fisik lainnya, Jika peserta karantina mengundurkan diri sebelum ketentuan waktu yang ditetapkan ( selama 1 Tahun tersebut ) maka peserta akan dikenakan denda sebesar 5 juta rupiah.
`Daftar Sekarang
*Pendaftar yang lolos berkas akan dihubungi via WhatsApp
-