-
-
-

FORM PESERTA KHITAN CERIA

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Silahkan isi form dibawah ini ya. Estimasi pengisian antara 10 - 15 menit. Siapkan juga Foto Diri (bebas, rapi, dan sopan) , KK, KTP Orang Tua (Ayah dan Ibu) dan Surat Keterangan Tidak Mampu. (File Foto/PDF)
IDENTITAS ANAK
Pilihan Lokasi Khitan
Bandar Lampung
Gayabaru - Lampung Tengah
Nama Lengkap Anak
Tanggal Lahir
Date
/
Month
/
Year
Usia Saat Ini
Anak Ke
Dari Berapa Saudara?
Tinggi Badan (Cm)
Berat Badan (Kg)
Nama Sekolah
Alamat Domisili Saat ini
Apakah kamu Ada Riwayat Sakit?
Ada
Tidak Ada
IDENTITAS ORANG TUA/WALI
Nama Lengkap Ayah
Alamat Lengkap Ayah
Pekerjaan Ayah
Nomor Whatsapp Ayah
Nama Lengkap Ibu
Alamat Lengkap Ibu
Pekerjaan Ibu
Nomor Whatsapp Ibu
BERKAS PERSYARATAN
Upload Foto Anak
`Upload Image
Upload Kartu Keluarga
`Upload Image
Upload KTP Orang Tua (Ayah dan Ibu) Atau Wali
`Upload Image
`Upload Image
Upload Surat Keterangan Tidak Mampu
`Upload Image
Dari Mana Kamu Mendapatkan Info Program Khitan Ceria di BMA?
`Daftar Sekarang
*Pendaftar yang lolos berkas akan dihubungi via WhatsApp
-